Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

                                                                                                                   В МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

                                                                                                                    «ЦЕНТРАЛИЗОВАННАЯ БУХГАЛТЕРИЯ КОМИТЕТА          ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ АДМИНИСТРАЦИИ    

  Г. НОВОКУЗНЕЦКА»

 

Заявление

О назначении ежемесячной денежной выплаты

 

Я,                                                                                                                                                                     

(фамилия, имя, отчество, заявителя полностью)

Адрес регистрации:                                                                                                                                      

 (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                                                                                телефон:                                                          

 

Паспорт Серия, номер  
Дата рождения  
Дата выдачи  
Кем выдан  

 

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на моего ребенка:

                                                                                                                                                                         

(фамилия, имя, отчество ребенка, полностью, дата рождения)

 

Мною представлены следующие документы:

№ п/п Наименование документа Количество экземпляров
     
     
     
     
     
     
     
     
     

            Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

В течении 10 дней обязуюсь известить МБУ «ЦБ КОиН» о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение денежной выплаты (изменение места жительства, вступление в законный брак, наступление очередности и отказа гражданина от оформления ребенка в государственное или муниципальное дошкольное образовательное учреждение, поступление ребенка в государственное или муниципальное дошкольное образовательное учреждение или иное учреждение, поступление в школу, помещение ребенка на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав и др.).

 

Дополнительные сведения:                                                                                                                           

                                                                                                                                       

                                                                                                                                       

                                                                                                                                       

 

Прошу перечислять причитающуюся мне денежную выплату на ребенка:

                                         

 

 

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации  или Кузнецкбизнесбанка)

«______»_______________2015  года                                                                                            

(подпись заявителя)

Принял «_____»____________2015 года                                                                                      

(должность, подпись, расшифровка подписи)

Проверил «_____»____________2015 года                                                                                   

(должность, подпись, расшифровка подписи)